Table des matières

Lexique de l’assurance collective

La terminologie des avantages sociaux et de l’assurance est déroutante. Il y a beaucoup de mots qui reviennent souvent et qui peuvent faire perdre la tête. Des mots comme renouvellement, rapport sinistres-primes, primes, coassurance, excédent de pertes ou tarification.

Nous avons décidé de dissiper cette confusion une fois pour toutes en définissant en un seul endroit certains des mots et des termes les plus courants en matière d’assurance collective. Considérez ceci comme le dictionnaire officiel de l’assurance collective! Vous pouvez utiliser la table des matières à gauche pour accéder rapidement à la définition que vous souhaitez.

Accord de non-remboursement/comptabilité

Un accord dans le cadre duquel les primes sont payées à l’assureur, qui est alors responsable de toutes les demandes de règlement admissibles. Aucune comptabilité n’est préparée pour déterminer si le régime fonctionne avec un excédent ou un déficit, et l’assureur absorbe tout déficit ou conserve tout excédent.

Administrateur du régime

La personne ou l’entreprise, choisie par l’employeur, pour gérer son ou ses régimes d’avantages sociaux, avec des tâches et des responsabilités, tels que la mise à jour des données sur les salaires et les employés, l’ajout ou le retrait d’employés du régime, la tenue des dossiers, la facturation, etc.

Administrateur tiers (AT)

Une institution, distincte de l’assureur, qui prend en charge les tâches administratives et autres.

Assureur

Un individu ou une entreprise qui, dans le cadre d’un accord contractuel, s’engage à compenser des pertes, des responsabilités ou des dommages spécifiques subis par un autre individu.

Assurance collective

Fournit une protection à un groupe spécifique de personnes (par exemple, les employés d’un lieu de travail, d’une association ou d’un syndicat).

Assurance contre les maladies graves (AMG)

Police d’assurance qui prévoit le versement d’une somme forfaitaire si l’assuré est atteint d’une maladie grave, comme un accident vasculaire cérébral, un cancer ou une maladie cardiaque.

Assurance décès et mutilation accidentels (DMA)

Une police d’assurance qui fournit une aide financière en cas de tragédie. Une somme assurée est disponible si un participant au régime décède à la suite d’un accident, de la perte d’un membre, de la perte de la vue ou de l’ouïe.

Assurance dentaire

Assurance pour les frais dentaires admissibles engagés par l’employé et ses personnes à charge.

Assurance diagnostique et d’accès aux spécialistes (ADAS)

Fournit un accès immédiat à des consultations de spécialistes et à des examens diagnostiques au Canada lorsque le participant est inscrit sur une liste d’attente médicale de plus de 21 jours.

Assurance individuelle

Assurance souscrite pour un individu plutôt que pour un groupe de personnes.

Assurance invalidité

Police d’assurance qui fournit un revenu lorsqu’un participant au régime est incapable d’exercer son travail en raison d’une invalidité. Peut comprendre l’assurance invalidité de courte durée (ICD) et l’assurance invalidité de longue durée (ILD).

Assurabilité/preuve médicale

Preuve satisfaisante d’assurabilité et de bonne santé, comprenant souvent des dossiers médicaux, des habitudes de santé ou des conditions préexistantes. Peut être exigée pour un demandeur tardif ou un employé ayant une condition préexistante.

Assurance soins de santé complémentaire (SSC)

Assurance conçue pour compléter les régimes provinciaux de soins de santé ou d’assurance maladie, y compris la couverture des médicaments, des soins de la vue et l’assurance voyage.

Assurance vie

Police d’assurance qui fournit une aide financière en cas de décès d’un participant au régime couvert.

Assurance voyage

Couvre les coûts et les pertes liés aux voyages, et peut être proposé pour les voyages à l’intérieur et à l’extérieur du pays, ou les deux.

Autoassurance

Les employeurs assument le risque de fournir des garanties aux employés, plutôt que l’assureur, mais ne paient que les sinistres réels au lieu d’une prime standard.

Barème des garanties

Un aperçu de votre protection. Il comprend le type de garanties, l’assureur, les sommes assurées, les franchises, les plafonds et les pourcentages de coassurance. Chaque garantie ne comprend que les catégories qui s’appliquent à ce type de protection spécifique.

Bénéficiaire

Une personne désignée qui peut avoir droit à une prestation en vertu d’un régime dans le cas où le participant au régime décède. La désignation de bénéficiaires est obligatoire lorsque le régime comporte une assurance vie.

Calcul proportionnel

Détermine si un nouvel employé embauché au milieu d’une année du calcul des prestations verra ses cotisations réduites en fonction de sa date d’embauche.

Coassurance/co-paiement

La répartition de la responsabilité des coûts admissibles, généralement exprimée en pourcentage. Un co-paiement courant est une répartition 80/20. Cela signifie que l’assureur couvre 80 % du coût d’une dépense admissible, et que l’employé est responsable des 20 % restants.

Compte de dépenses mieux-être (CDME)

Offre des options supplémentaires en matière de santé et de bien-être, y compris la garde d’enfants, les soins aux personnes âgées, l’entraînement personnel ou l’abonnement à une salle de sport. Également connu sous le nom de compte de dépenses personnelles (CDP).

Compte de dépenses personnelles (CDP)

Offre des options supplémentaires en matière de santé et de bien-être, y compris la garde d’enfants, les soins aux personnes âgées, l’entraînement personnel ou l’abonnement à une salle de sport. Également connu sous le nom de compte de dépenses mieux-être.

Compte de frais pour soins de santé (CFSS)

Régime à prestations non imposables et à cotisations déterminées, dans lequel l’employeur décide d’un montant à verser aux employés pour les dépenses de santé admissibles. Les CFSS offrent une limitation supplémentaire des coûts aux employeurs, leur permettant de calculer plus précisément les dépenses annuelles en matière de prestations par rapport aux solutions entièrement assurées.

Conseiller

Terme général appliqué aux experts agréés dans divers domaines, notamment les finances, les assurances individuelles ou collectives. Un conseiller offre des conseils professionnels et des orientations pour aider ses clients dans son domaine d’expertise.

Conseiller en assurances collectives

Un expert agréé et compétent qui agit en faveur de ses clients pour leur régime d’avantages sociaux et offre des conseils et une orientation pour obtenir et maintenir un régime d’avantages sociaux.

Coordination des prestations

La coordination des prestations fait référence au cadre entre deux compagnies d’assurance qui offrent une protection à la même personne et indique qui est responsable du paiement d’une demande et dans quel ordre.

Cote d’expérience

Se réfère aux groupes ayant une expérience antérieure ou une assurance souscrite auprès d’un autre assureur, ce qui peut être utilisé pour projeter avec plus de précision les futurs sinistres et devis.

Cotisations cumulées

La partie inutilisée des cotisations versées au cours d’une année de calcul des prestations peut être reportée à l’année de calcul des prestations suivante.

Crédibilité

Le pourcentage dont l’expérience propre d’un groupe est utilisée pour fixer le taux de prime. Ce pourcentage augmente avec la durée pendant laquelle un groupe reste avec un seul assureur et s’accumule plus rapidement pour les groupes d’envergure.

Date d’admissibilité

La date à laquelle un employé devient admissible à s’inscrire au régime d’avantages sociaux. Les employés ajoutés à un régime plus de 31 jours après la date d’admissibilité peuvent être considérés comme des demandeurs tardifs.

Date d’entrée en vigueur

La date à laquelle le régime d’avantages sociaux entre en vigueur et les employés peuvent commencer à soumettre des demandes de règlement.

Délai de grâce

La période pendant laquelle les employés qui quittent leur emploi peuvent soumettre les demandes de règlement encourues alors qu’ils étaient encore couverts par le régime, et/ou la période pendant laquelle les employés doivent soumettre les demandes de règlement de l’année précédente pour être remboursés.

Demande de règlement

Une demande d’un titulaire de police à un assureur au titre d’une protection ou d’une garantie ou d’un événement couvert par une police.

Demandes de règlement anticipées

Les demandes de règlement inutilisées faites au cours d’une année de calcul des prestations peuvent être déposées l’année suivante.

Demandeur tardif

Les employés ajoutés au régime plus de 31 jours après leur date d’admissibilité peuvent être considérés comme des demandeurs tardifs. Les demandeurs tardifs peuvent être tenus de présenter une preuve médicale ou de payer des primes rétroactives, ce qui affecte leur protection.

Entièrement assuré

Les assureurs prennent le risque de fournir des garanties aux employés, les employeurs payant une prime fixe (indépendamment de l’utilisation) et recevant un renouvellement annuel.

Événement de la vie

Un changement important dans la vie d’une personne qui peut affecter un aspect de sa protection, tel qu’un mariage, un changement de salaire, une naissance ou l’adoption d’un enfant.

Exonération de la prime

Dans les cas où un employé est incapable de travailler en raison d’une blessure ou d’une maladie, l’assureur peut choisir de dispenser l’employé de payer certaines primes.

Explication des prestations (EP)

Lorsqu’un participant au régime soumet une demande de règlement, il reçoit un rapport fourni par l’assureur qui explique l’admissibilité, les montants de la quote-part (le cas échéant) et le montant que l’assureur a couvert pour la demande soumise. Une EP expliquera également si une demande a été refusée.

Facteurs de tendance

Se réfère à une variété de facteurs pris en considération lors de la souscription d’une nouvelle police, notamment l’augmentation des coûts inflationnistes des soins médicaux et dentaires et le taux d’utilisation de ces services.

Fiduciaire

Une personne ou une entreprise qui détient et administre des biens ou des éléments d’actif au profit d’un tiers. Dans l’assurance collective, un fiduciaire doit être nommé aux côtés d’un bénéficiaire mineur pour recevoir et conserver des fonds jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de la majorité.

Franchise

Le montant qui doit être déboursé par un employé avant que le régime ne commence à rembourser les dépenses admissibles.

Garanties mutualisées

Les primes sont versées dans une caisse détenue par un assureur, et toute demande de règlement est imputée à cette caisse. Les garanties mutualisées sont généralement celles dont les demandes de règlement sont peu fréquentes et coûteuses, comme l’assurance vie ou l’assurance décès et mutilation accidentels (DMA). En mettant en commun ces sinistres à coût élevé, le risque est réparti sur un grand nombre de groupes, ce qui garantit la viabilité du régime pour les petits groupes lorsqu’ils doivent faire face à ces sinistres à coût élevé. Les taux de prime sont ajustés en fonction des données démographiques du groupe (en tenant compte de différents facteurs de risque, comme l’âge, la profession et le genre) plutôt qu’en fonction de la sinistralité réelle du groupe.

Garanties non mutualisées

Les taux sont partiellement basés sur l’expérience individuelle d’un groupe. Les garanties non mutualisées comprennent généralement celles dont la fréquence des sinistres est élevée et dont le coût est faible, comme la protection pour soins paramédicaux ou l’assurance dentaire que l’on trouve dans une assurance soins de santé complémentaire (SSC).

Garantie de taux

Garantit les taux et les primes d’un régime d’avantages sociaux pour une période prédéterminée, sans que les montants puissent être modifiés.

Groupe sans dossier de sinistres

Un employeur sans avantages sociaux préexistants et sans expérience en matière de sinistres sur laquelle fonder un devis.

Invalidité de courte durée (ICD)

Protection d’un employé couvert contre la perte de revenu s’il est incapable de travailler en raison d’une maladie, d’un accident ou d’une blessure pendant une courte période, jusqu’à un certain nombre de jours.

Invalidité de longue durée (ILD)

Protection d’un employé couvert contre la perte de revenu s’il est incapable de travailler en raison d’une maladie, d’un accident ou d’une blessure pendant une période prolongée.

Lien de dépendance

Fait référence à la relation entre les parties, indiquant l’absence d’intérêts financiers dans une entreprise et/ou l’absence de relations avec un actionnaire.

Maximum sans preuve médicale

La prestation maximale disponible pour un individu sans la présentation d’une preuve médicale.

Partage des coûts

Le partage des coûts est la répartition de la responsabilité du paiement des primes entre l’employeur et l’employé. Le partage des coûts se fait au moyen de retenues salariales sur la paie de l’employé, le montant réparti entre les deux parties étant déterminé par l’employeur lors de l’établissement du régime.

Période d’attente

La période entre la date d’embauche d’un employé et sa date d’admissibilité, au cours de laquelle il devient admissible à s’inscrire au régime d’avantages sociaux.

Période d’attribution

La période qui détermine la fréquence à laquelle les employés peuvent accéder aux sommes assurées de leurs avantages sociaux. Les périodes d’attribution typiques sont mensuelles, trimestrielles, semestrielles et annuelles.

Personne à charge

Une personne qui dépend d’une autre, en particulier un membre de la famille, pour son soutien financier. Les exemples les plus courants sont les époux ou conjoints e fait, les enfants, voire les frères et sœurs.

Prédétermination des soins dentaires

Une demande envoyée à l’assureur par le cabinet dentaire qui décrit la procédure prévue pour un patient. Elle doit être soumise avant la procédure afin de déterminer si le traitement est admissible. S’il ne l’est pas, elle peut aider à orienter le patient vers d’autres options de traitement.

Prime

Le montant payé ou à payer à l’assureur pour la protection.

Programme d’aide aux employés (PAE)

Service de soutien confidentiel offrant des conseils aux participants et aux membres de leur famille qui rencontrent des difficultés dans leur vie professionnelle et personnelle.

Programme d’aide aux entreprises

Service de soutien confidentiel donnant accès à des experts en comptabilité, en conseil, en droit et en ressources humaines qui comprennent les défis commerciaux auxquels sont confrontés les employeurs.

Propre profession

Désigne les tâches professionnelles, ou celles qui y ressemblent, qu’une personne a été formée à accomplir. L’assurance invalidité de longue durée (ILD) peut comporter une période de propre profession, selon laquelle, pour être considéré comme invalide, vous devez être invalide en raison d’une affection qui vous empêche d’accomplir les tâches habituelles de votre emploi pendant cette période.

Protection supplémentaire

Les garanties qui sont basées sur le salaire, comme l’assurance-vie et l’AMG, ainsi que les prestations d’invalidité, comportent des maximums sans preuve médicale (MSPM) dans la conception du régime. Lorsque les employés ont une augmentation de salaire qui les rend admissibles à une protection supérieure au MSPM, ils peuvent demander une protection supplémentaire en présentant des preuves médicales.

Services administratifs seulement (SAS)

Un modèle de financement auto-assuré, dans lequel l’employeur ne paie que les sinistres encourus, plutôt qu’une prime fixe. Les employeurs ont recours aux services administratifs de l’assureur pour les aider à gérer les sinistres.

Services de deuxième avis médical

Services destinés aux employés et aux personnes à charge admissibles confrontés à une maladie, une blessure ou une intervention chirurgicale grave, ou même à quelque chose de persistant comme une maladie chronique, et qui souhaitent obtenir un deuxième avis.

Sinistre survenu mais non déclaré

Les demandes de règlement prévues qui ont été encourues au cours d’une année du calcul des prestations donnée, mais qui n’ont pas encore fait l’objet d’une demande de règlement, car les demandes de règlement en cours peuvent permettre de soumettre des demandes rétroactivement.

Soins paramédicaux

Couverture des traitements dispensés par des prestataires de soins de santé tels que les physiothérapeutes, les chiropraticiens, les massothérapeutes et les podologues. La protection pour soins paramédicaux est souvent intégrée dans l’assurance soins de santé complémentaire (SSC).

Soins de la vue

Couverture des traitements de la vue, des examens de la vue, des lunettes ajustées à la vue, et plus encore. Les soins de la vue sont souvent intégrés dans le cadre de l’assurance soins de santé complémentaire (SSC).

Soumission

Une proposition de protection de la part d’un assureur, y compris les couvertures des coûts et des garanties.

Souscription

Le processus par lequel un individu ou une institution (comme un assureur) prend un risque financier contre une rémunération, souvent représentée par des primes.

Raisonnable et coutumier (R et C) ou habituel et coutumier (H et C)

Le coût standard ou moyen d’un service médical particulier ou de fournitures dans une zone géographique spécifique — déterminé par chaque assureur et utilisé pour informer les sommes assurées. Si un fournisseur de services facture un montant supérieur au montant raisonnable et habituel, le participant au régime déboursera tout montant supérieur au montant raisonnable et habituel.

Rapport sinistres-primes

Le pourcentage de la prime restant pour payer les sinistres après déduction des frais administratifs, des taxes et des commissions applicables. Par exemple, une prime de 100 $, moins 30 $ de frais d’administration, de taxes et de commissions, donne un rapport sinistres-primes cible de 70 %.

Réassurance en excédent de taux de sinistre

Protection pour les employeurs en vertu de laquelle les demandes de règlement encourues qui dépassent un montant précis seront assumées par l’assureur, sous réserve d’un maximum.

Réduction de l’assurance

Lorsqu’un employé atteint un âge déterminé, la somme assurée de son assurance vie et/ou de son assurance DMA peut être réduite d’un certain pourcentage — connu sous le nom de barème de réduction. Par exemple : au 65e anniversaire de naissance du participant, la somme assurée est réduite de 50 %, et à son 70e, la somme assurée est encore réduite de 50 %.

Renonciation

La renonciation à un droit ou à une protection.

Renonciation à la protection

La renonciation à certaines garanties en raison d’une protection similaire dans un autre régime.

Renouvellement

Le processus suivant l’expiration des taux par lequel un assureur réévalue les taux en fonction d’une variété de facteurs, y compris les données démographiques, l’expérience des sinistres, la crédibilité, et plus encore.

Taux d’incidence

Le taux auquel les membres du personnel partent en congé d’invalidité.

Télémédecine/télésanté

Désigne généralement une technologie qui permet la prestation à distance de services de santé, comme l’accès virtuel à un prestataire de soins généraux ou à des soins de physiothérapie. Certaines prestations d’assurance soins de santé complémentaire (SSC) peuvent comporter une option de santé virtuelle.

Transformation des garanties

Lorsqu’un employé perd sa protection dans le cadre du régime collectif (y compris, mais sans s’y limiter, en cas de cessation d’emploi, de congé ou s’il ne travaille plus le nombre d’heures admissibles), il peut passer à un régime individuel sans avoir à fournir de preuves médicales. L’option de transformation doit être exercée avant une date limite spécifique, qui peut varier d’un assureur à l’autre. Les garanties qui peuvent être converties sont les suivantes : assurance vie, assurance décès et mutilation accidentels, assurance contre les maladies graves, assurance soins de santé complémentaire et assurance dentaire.

Viabilité du régime

L’idée qu’un régime d’avantages sociaux doit être viable sur une longue période avec un minimum de perturbations ou de fluctuations.